METABOLISME PROTEIN

1. Proses Yang Terjadi Dalam Metabolisme Asam Amino

Jalur metabolik utama dari asam-asam amino terdiri atas pertama, produksi asam amino dari pembongkaran protein tubuh, digesti protein diet serta sintesis asam amino di hati. Kedua, pengambilan nitrogen dari asam amino. Sedangkan ketiga adalah katabolisme asam amino menjadi energi melalui siklus asam serta siklus urea sebagai proses pengolahan hasil sampingan pemecahan asam amino. Keempat adalah sintesis protein dari asam-asam amino.

 Katabolisme Asam Amino

Tahap awal metabolisme asam amino melibatkan pelepasan gugus amino, kemudian baru perubahan kerangka karbon pada molekul asam amino. Dua proses utama pelepasan gugus amino, yaitu 1) transaminasi, yaitu proses katabolisme asam amino yang melibatkan gugus amino dari satu asam amino kepada asam amino lain, 2) deaminasi oksidatif yang menggunakan enzim dehidrogenase sebagai katalis (Poedjiadi, 1994 : 301-302).

Katabolisme Asam amino melalui reaksi umum asam amino. Asam amino tidak dapat disimpan oleh tubuh. Jika jumlah asam amino berlebihan atau terjadi kekurangan sumber energi lain (karbohidrat dan protein), tubuh akan menggunakan asam amino sebagai sumber energi. Tidak seperti karbohidrat dan lipid, asam amino memerlukan pelepasan gugus amin yang berasal dari deaminasi nitrogen_α -amino_pada_asam-asam_amino.

Protein adalah produk yang dihasilkan dari ekspresi informasi genetik, merupakan polimer asam amino yang terikat satusama lainnya dengan ikatan dalam sel hidup, yang mempunyai peranan biologi yang sangat beragam, sebagai zat pembentuk, transfor, katalisator reaksi biokimia, hormone, racun, dan masi banyak lainnya. Protein Tubuh :

·         ¾ zat padat tubuh terdiri dari protein (otot, enzim, protein plasma, antibodi, hormon)

·         Protein merupakan rangkaian asam amino dengan ikatan peptide

·         Banyak protein terdiri ikatan komplek dengan fibril → protein fibrosa

·         Macam protein fibrosa: kolagen (tendon, kartilago, tulang); elastin (arteri); keratin (rambut, kuku); dan aktin-miosin

Macam Protein :

·         Peptide: 2 – 10 asam amino

·         Polipeptide: 10 – 100 asam amino

·         Protein: > 100 asam amino

·         Antara asam amino saling berikatan dengan ikatan peptida

·         Glikoprotein: gabungan glukose dengan protein

·         Lipoprotein: gabungan lipid dan protein

Struktur Asam Amino

Bila protein dipanaskan dalam suasana asam atau basa kuat maka ikatan kovalen yang menghubungkan asam amino satu dengan yang lainnya akan terputus, hasilnya kita akan mendapatkan molekul – molekul yang relative lebih sederhana yaitu asam – asam amino. Asam amino yang pertama kali diisolasi adalah asparagin yang ditemukan pada tahun 1806, sedangkan asam amino yang paling akhir diisolasi adalah treonin, baru ditemukan pada tahun 1938.

                  COOH                            Gambar : Struktur umum molekul asam amino

                        ↓

                  H₂N ̵ C ̵ H

                        ↓

                          R

Hampir semua asam amino standar kecuali glisin mempunyai atom karbon asimetris, yaitu atom karbon yang keempat tangannya mengikat atom atau gugus yang berbeda – beda. Atom karbon asimetris dalam asam amino standar yaitu atom karbon – alpha mengikat empat macam gugus antara lain : gugus karboksilat, gugus amino, atom hydrogen, dan gugus R. Atom karbon yang asimetris ini disebut juga pusat khiral. Kecuali glisin semua asam amino standar merupakan senyawa optis aktif yaitu dapat memutar bidang sinar yang terpolarisasi ke satu arah tertentu.   

Asam Amino :

• Asam amino dibedakan: asam amino esensial dan asam amino non esensial
• ,Asam amino esensial: T2L2V HAMIF (treonin, triptofan, lisin, leusin, valin → histidin, arginin, metionin, isoleusin, fenilalanin)
• Asam amino non esensial: SAGA SATGA (serin, alanin, glisin, asparadin → sistein, asam aspartat, tirosin, glutamin, asam glutamat)

Transfor Protein :

• Protein diabsorpsi di usus halus dalam bentuk asam amino → masuk darah
• Dalam darah asam amino disebar keseluruh sel untuk disimpan
• Didalam sel asam amino disimpan dalam bentuk protein (dengan menggunakan enzim)
• Hati merupakan jaringan utama untuk menyimpan dan mengolah protein

Penggunaan Protein Untuk Energi :

• Jika jumlah protein terus meningkat → protein sel dipecah jadi asam amino untuk dijadikan energi atau disimpan dalam bentuk lemak
• Pemecahan protein jadi asam amino terjadi di hati dengan proses: deaminasi atau transaminasi
• Deaminasi: proses pembuangan gugus amino dari asam amino
• Transaminasi: proses perubahan asam amino menjadi asam keton

Pemecahan Protein

1. Transaminasi:

• alanin + alfa-ketoglutarat → piruvat + glutamate

2.    Diaminasi:

• asam amino + NAD+ → asam keton + NH₃

• NH₃ → merupakan racun bagi tubuh, tetapi tidak dapat dibuang oleh ginjal → harus diubah dahulu jadi urea (di hati) → agar dapat dibuang oleh ginjal Ekskresi NH₃

• NH₃ → tidak dapat diekskresi oleh ginjal
• NH₃ harus dirubah dulu menjadi urea oleh hati
• Jika hati ada kelainan (sakit) → proses perubahan NH₃ → urea terganggu → penumpukan NH₃ dalam darah → uremia
• NH₃ bersifat racun → meracuni otak → coma
• Karena hati yang rusak → disebut Koma hepatikum

Pemecahan Protein

• Deaminasi maupun transaminasi merupakan proses perubahan protein → zat yang dapat masuk kedalam siklus Krebs
• Zat hasil deaminasi/transaminasi yang dapat masuk siklus Krebs adalah: alfa ketoglutarat, suksinil ko-A, fumarat, oksaloasetat, sitrat.

2.Perubahan rangka karbon asam amino menjadi zat antara amfibolik

Pemecahan asam amino bentuk zat antara metabolik utama yang dapat diubah menjadi glukosa atau dapat dioksidasi pada daur asam sitrat. Kerangka karbon 20 asam amino pembentuk protein disalurkan menjadi 7 molekul : piruvat, asetil KoA, asetoasetil KoA, α-ketoglutarat, suksinil KoA, fumarat dan oksalo asetat. Asam amino yang dipecah menjadi asetil-KoA atau asetoasetil- KoA disebut ketogenik.

3. Peran Asam Amino dalam Proses Pembentukan Bahan Tertentu yang Mempunyai Kepentingan Biologis.

Produk khusus dapat berasal dari asam amino itu sendiri, kerangka c atau bagian_dari_asam_amino_itu.  Berbagai produk yang penting secara fisiologis dan berasal dari asam amino mencakup heme, purin, pirimidin, hormon, nerutransmiter dan peptide yang biologis-aktif. Selain itu banyak protein mengandung asam amino yang sudah dimodifikasi untuk memenuhi fungsi  khusus, seperti pengikatan kalsium,atau sebagai senyawa antara yang bekerja untuk menstabilkan protein, yaitu protein struktural, melalui ikatan silang kovalen berikutnya. Residu asam amino dalam protein tersebut bertindak sebagai residu yang sudah dimodifikasi. Akhirnya, terdapat molekul peptida kecil atau molekul mirip peptida yang tidak disintesis dalam ribosom yang memiliki fungsi khusus dalam sel. Histamin yang dibentuk melalui dekarboksilasi histidin, memainkan peranan yang penting dalam banyak reaksi alergi. Neurotransmiter spesifik yang berasal dari asam amino mencakup -aminobutirat dari glutamat; 5-hidroksitripitamin (serotinin) dari triptofan; dan dopamin, norepinefrin serta epinefrin dari tirosin. Banyak obat yang digunakan untuk mengobati berbagai keadaan neurologis dan psikiatris mempengaruhi metabolisme neurotransmiter tersebut diatas. (Murray, Robert K. 1999 : 340)

4.  Efek Metabolisme Asam Amino

Metabolisme adalah proses alami tubuh itu melakukan sepanjang hari dan cara tubuh menggunakan energi tergantung pada tingkat metabolisme. Asam amino membantu dalam sintesis makanan dan itulah mengapa mereka dapat memiliki efek besar pada metabolisme. Ada beberapa asam amino mempengaruhi metabolisme dan beberapa yang paling penting adalah triptofan, fenilalanin, dan treonin antara lain. Semua asam amino yang dibuat dalam hati dan mereka dikeluarkan bersama dengan insulin untuk mengatur metabolisme tubuh. Setiap orang membutuhkan tingkat metabolisme yang tinggi untuk mencerna makanan dan kemudian mengubah makanan yang dicerna menjadi energi. Seseorang yang memiliki tingkat metabolisme yang rendah akan sering menjadi gemuk, yang mengarah ke berbagai masalah kesehatan lainnya. Seseorang yang memiliki tingkat metabolisme yang berlebihan akan perlu makan lebih banyak protein sebagai atau tubuhnya cenderung menggunakan lebih banyak energi. Ada beberapa asam amino dalam hati seperti arginin dan fenilalanin yang dibutuhkan oleh tubuh karena berbagai alasan lain dari sekadar sintesis.

Jika ada ketidakberesan dalam pengolahan asam amino, yang dapat turun-temurun, maka sel-sel dalam tubuh tidak dapat menyerap mereka. Jenis gangguan ini menyebabkan gejala awal dan menyebabkan penyakit yang lebih parah. Salah satu gejala awal akan berkurang metabolisme pada seseorang. Jenis gangguan ini bahkan dapat diidentifikasi dalam bayi yang baru lahir Karena penyakit ini membuat gejala sedini mungkin di kehidupan, bayi baru lahir secara rutin diskrining dalam beberapa kali. Di Amerika Serikat, bayi baru lahir secara umum diskrining untuk phenylketonuria, penyakit air kencing sirop maple, homocystinuria, tyrosinemia, dan sejumlah penyakit keturuanan lainnya, walaupun_skrining_bervariasi_dari_setiap_negara. Phenylketonuria_(PKU) adalah kelainan yang disebabkan pembentukan asam amino phenylalanine, yang merupakan asam amino esensial yang tidak bias disintesa oleh tubuh tetapi ada pada makanan. Kelebihan phenylalanine biasanya terubah ke tyrosine, asam amino lain, dan disisihkan dari tubuh. Tanpa enzim yang mengubahnya ke tyrosine, phenylalanine menjadi lebih berkembang di darah dan menjadi racun di otak, menyebabkan keterlambatan mental. PKU terjadi pada hampir semua kelompok etnik. Jika PKU terjadi dalam keluarga dan DNA bisa dijumpai dari seorang anggota keluarga terkena, pengambilan cairan amniotik atau pengambilan contoh chorionic villus dengan analisa DNA bisa dilakukan untuk memutuskan apakah janin mempunyai kelainan. Kebanyakan terjadi pada bayi baru lahir yang dideteksi selama tes skrining rutin. Bayi baru lahir dengan PKU jarang mempunyai gejala segera, walaupun kadang-kadang seorang bayi mengantuk atau makan dengan kurang baik. Jika tidak diobati, bayi terkena secara progresif menjadi keterbelakangan mental pada tahun pertama hidup mereka, yang akhirnya menjadi parah. Gejala lain termasuk pusing, mual dan muntah, bercak seperti eksim, kulit tipis dan rambut dibandingkan anggota keluarga mereka, agresif atau berprilaku membahayan dirinya, hiperaktif, dan kadang-kadang mengalami gejala psikiatrik. Anak yang tak diobati sering mengeluarkan bau tubuh dan air kencing "mousy" akibat hasil sampingan phenylalanine (phenylacetic asam) di air kencing dan keringat mereka. Untuk mencegah keterbelakangan mental, pemasukan phenylalanine harus dibatasi (tetapi tidak dihilangkan secara keseluruhan karena orang memerlukan beberapa phenylalanine untuk hidup) di mulai pada beberapa minggu pertama kehidupan. Karena semua sumber alami protein mengandung terlalu banyak phenylalanine untuk anak dengan PKU, sehingga anak tidak boleh makan daging, susu, atau makanan lain yang berisi protein. Malahan, mereka harus makan jenis phenylalanine-yang bukan dari makanan, terutama buatan. Makanan alami yang proteinnya rendah, seperti buah-buahan, sayur, dan tanaman biji-bijian tertentu dengan_jumlah_yang_dibatasi,_bisa_dimakan. Diet yang ketat, jika dimulai sedini mungkin dan dipertahankan dengan baik, menyebabkan perkembangan yang normal. Tetapi, jika kontrol sangat ketat diet tidak terpelihara, anak yang terkena mungkin mulai mengalami kesukaran di sekolah. Diet yang ketat dimulai sesudah usia 2 sampai 3 tahun dapat mengontrol hiperaktif yang dan ketidak pedulian ekstrim dan meningkatkan IQ anak pada akhirnya tetapi tidak membalik keterbelakangan mental. Bukti baru saja menyiratkan adanya fungsi beberapa keterbelakangan mental orang dewasa dengan Phenylketonuria (lahir sebelum tes skrining bayi baru lahir ada) mungkin bertambah baik kalau mereka mengikuti diet Phenylketonuria. Penyakit_Air_Kencing_Maple Anak dengan penyakit air kencing sirop maple tidak melakukan metabolisme asam amino tertentu. Sehingga produk asam amino bertambah, menyebabkan neurologic berubah, termasuk ketidakpedulian dan keterbelakangan mental. Karena produk sampingan ini juga menyebabkan cairan tubuh, seperti air kencing dan keringat, berbau sirop maple. Penyakit ini paling sering terjadi di antara_keluarga-keluarga_Mennonite. Ada banyak bentuk penyakit air kencing sirop maple; gejala bervariasi sesuai tingkat keparahan. Pada bentuk yang paling parah, bayi mengalami neurologic abnormal, termasuk seizures dan koma, selama minggu pertama kehidupan dan bisa meninggal dalam beberapa hari sampai berminggu-minggu. Pada bentuk yang lebih ringan, anak awalnya kelihatannya normal tetapi mengalami muntah, terhuyung-huyung, kebingungan, koma, dan bau sirop maple terutama selama tekanan fisik, seperti infeksi atau pembedahan. Pada beberapa Negara, bayi baru lahir secara rutin diskrining untuk penyakit ini melalui tes darah. Bayi dengan penyakit hebat diobati dengan dialisis. Beberapa anak dengan penyakit ringan dapat diberikan injeksi vitamin B1 (thiamin). Sesudah penyakit dapat dikontrol, anak selalu harus memakan makanan buatan yang rendah asam amino khusus yang dipengaruhi oleh enzim yang hilang. Homocystinuria Anak dengan homosistinuria tidak dapat melakukan metabolisme asam amino homocysteine, dimana dengan adanyaproduk sampingan yang beracun, membangun penyebab beberapa gejala. Gejala mungkin ringan atau hebat, bergantung_pada_cacat_enzim_tertentu. Bayi dengan kekacauan ini normal sewaktu dilahirkan. Gejala pertama, termasuk dislokasi lensa mata, menyebabkan berkurangnya penglihatan sangat parah, biasanya mulai terjadi sesudah usia 3 tahun. Kebanyakan anak mempunyai kelainan tulang, termasuk osteoporosis; anak biasanya tinggi dan kurus dengan tulang belakang lengkung, tungkai memanjang, dan panjang, jari seperti kaki laba-laba. Kekacauab psikiatrik dan tingkah laku dan keterbelakangan mental biasa terjadi. Homocystinuria membuat darah lebih mungkin secara spontan membeku, menghasilkan stroke, tekanan darah tinggi, dan banyak masalah serius lainnya.Pada sedikit negara bagian, anak diskrining untuk homocystinuria pada waktu lahir dengan pemeriksaan darah. Diagnosa diperkuat oleh pemeriksaan mengukur_fungsi_enzim_di_sel_hati_atau_kulit. Beberapa anak dengan homocystinuria membaik sewaktu diberikan vitamin B6 (pyridoxine) atau vitamin B12 (cobalamin). Tyrosinemia Anak dengan tyrosinemia tidak dapat secara komplit memetabolisme asam amino tyrosine. Hasil sampingan asam amino ini bertambah, menyebabkan berbagai gejala. Pada beberapa negara bagian, kekacauan diketahui dengan skrining_tes_pada_bayi_baru_lahir. Ada dua macam utama tyrosinemia: I dan II. Type I tyrosinemia paling sering terjadi pada anak keturunan Perancis-Kanada atau Skandinavia. Anak dengan kekacauan ini biasanya menjadi sakit kadang-kadang dalam tahun pertama hidup itu dengan gangguan fungsi hati, ginjal, dan syaraf, menghasilkan sifat lekas marah, rakhitis, atau malah kegagalan hati dan kematian. Pembatasan tyrosine pada makanan sedikit menolong. Pada sebuah percobaan obat, dengan menghalangi produksi metabolit tang beracun, dapat menolong anak dengan tyrosinemia I. Sering, anak dengan tyrosinemia I memerlukan pencangkokan hati. Type II tyrosinemia lebih jarang terjadi. Anak terkena kadang-kadang mempunyai keterbelakangan mental dan sering mengalami luka pada kulit dan mata. Tidak seperti tyrosinemia I, pembatasan tyrosine pada makanan bias mencegah masalah berkembang.

DAFTAR PUSTAKA

Murray, K. Robert. 1999. Biokimia Harper. Jakarta : EGC

Arbianto, purwo. 1993. Biokimia konsep – konsep dasar. Kimia FMIPA – ITB

Colby, 1992, Ringkasan Biokimia Harper, Alih Bahasa: Adji Dharma, Jakarta, EG

Harjasasmita, 1996, Ikhtisar Biokimia dasar B, Jakarta, FKUI

Harper, Rodwell, Mayes, 1977, Review of Physiological Chemistry

Toha, 2001, Biokimia, Metabolisme Biomolekul, Bandung, Alfabeta

Poedjiadi, Supriyanti, 2007, Dasr-dasar Biokimia, Bandung, UI Press

Wirahadikusumah, 1985, Metabolisme Energi, Karbohidrat dan Lipid, Bandung, ITB

KELAINAN LETAK PADA JANIN

LETAK SUNSANG

Letak sungsang merupakan suatu letak dimana bokong bayi merupakan bagian rendah dengan atau tanpa kaki (keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri. Ada 4 tipe letak sungsang:
1)Complete/flexed brech, pada posisi ini paha dan lutut bayi fleksi dan kaki menutupi bokong. Tipe ini lebih sering pada multigravida
2)Extended brech (frank brech) pada bayi fleksi, tetapi pada kaki ektensi, sehingga kaki berada dekat kepala, sering terjadi pada primiyang prematur
3)Presentesi kaki, 1 atau kedua kaki di bawah bokong
4)Presentasi lutut, janin berada dalam posisi 1 atau kedua lutut berada di bawah bokong

Penyebab
Presentasi bokong terjadi kurang lebih 3% pada semua persalinan, penyebab pasti dari presentasi bokong belum diketahui secara pasti tetapi dapat terjadi pada persalinan premetur, uterus bikormis, insufisiensi cairan ketuban, plasenta letak rendah atau tumor yang menghalangi jalan lahir. Selain itu kelainan-kelainan seperti hidrosefalus, gande multi, polihidramnion memungkinkan terjadinya malpresentasi

Diagnosis
Diagnosis ditegakan dengan pemerikasaan abdominal. Pada palpasi di bagian bawah teraba bagian yang kurang keras dan kurang bundar, sementara di fundus teraba bagian yang keras, bundar dan melenting. Denyut jantung janin terdengar di atas pusat. Penmeriksaan dengan USG atau rontgen dapat mengetahui letak yang sebenarnya pada pemeriksaan pervaginam teraba bagian lunak anus juga akan teraba bagian sacrum.

Bahaya
Persalinan sungsang tidak menyebabkan bahaya bagi ibu tetapi menimbulkan hal yang serius bagi bayinya. Kematian bayi pada persalinan sungsang 4 kali lebih besar daripada persalinan biasa. Pelepasan plasenta dapat terjadi pada kala II akibat tarikan dari tali pusat. Setelah kepala masuk ke dalam rongga panggul dapat terjadi tekanan pada kepala pada tali pusat dan ini akan menyebabkan hipoksia janin. Bahaya lain adalah fraktur, ruptur organ abdomen dan banyak bahaya untuk otot syaraf.

Bahaya persalinan sungsang dapat di simpulkan sebagai berikut:
1.Anoksia intra dan ekstra uterin
2.Perdarahan intrakranial
3.Fraktur dan dislokasi
4.Kerusakan otot dan syaraf terutama pada otot sterno mastoid dan fleksus brachialis
5.Ruptur organ abdomen
6.Oedem genital dan memar atau lecet akibat capformation
Kejadian anomali kongenital tinggi pada bayi dengan presentasi atau letak sungsang dan terutama pada BBLR.

Manajemen Persalinan Sungsang
Persalinan dianjurkan di rumah sakit di bawah pengawasan dokter ahli obstetri, anastesi dan ahli anak. Jika ibu tidak partus spontan pada 40 minggu biasanya dilakukan induksi persalinan. Kebanyakan dokter ahli kebidanan menganjurkan induksipersalinan pada 38 minggu, ketika fetus masih agak kecil.

1.Kala I persalinan
Kala I persalinan lebih lama daripada letak belakang kepala. Jika bokong enganged seperti pada bokong murni dimana terdapat resiko pecah selput ketuban dan prolapsus umbilikal, ibu sebaiknya tidak berjalan-jalan. Kadang-kadang kontraksi uterus hipotonis sehingga dapat dirangsang dengan pemberian oksitosin. Pada saat pembukaan servik tercapai ¾ nya biasanya ibu ingin mengejan, bokong dapat melalui servik tetapi kepala tidak melalui servik sehinga ibu dilarang untuk mengejan sampai dilatasi servik lengkap

2.Kala II persalinan
Pemeriksaan vaginal dilakukan untuk mengetahui pembukaan lengkapsebelum menyuruh ibu mengedan.

Mekanisme persalinan letak sungsang
Hubungan sacrum dengan panggul ibu akanmenentukan posisi janin, posisinya sama dengan letak kepalatetapi pada letak sungsang sacrum sebagai penunjuk.

Ada 4 posisi pada letak sungsang:
1.Posisi sacrum kiri depan
2.Posisi sacrum anterior kanan
3.Sacrum kanan/kiri
4.Sacrum kiri/kanan belakang

Pertolongan persalinan pada letak sungsang
Persalinan letak sungsang dapat ditolong dengan prasar brach ataupun dengan tindakan/extraksi.
Pertama-tama kandung kancing dikosongkan ketika bokong belakng meregang perineum diberi anastesi lokal dan dilakukan episiotomi. Bokong belakang tampak di vulva dan bokong maju lebih cepat. Badan bayi maju sampai sejauh umbilikus kemudian kaki di lepaskan/dilahirkan dengan perlahan-lahan. Tali pusat dilongggarkan pada kontraksi berikutnya bahu akan tampak. Lengan yang normalnya fleksi menyilang di depan dada dengan mudah dilepaskan dan bahu akan lahir. Sekarang bayi dalamkeadaan menggantung pada berat badannya, selama beberapa waktu untuk memudahkan penurunan dan fleksi dari kepala. Ketika kuduk dan garis rambut sudah tampak menunjukan bahwa kepala akan lahir.

Bayi di pegang pada pergelangan kaki dan menggunakan traksi yang halus, tubuh di simpan di atas abdomen ibu. Perineum ditekan dengan jari untuk membuka mulut bayi. Mulut dibersihkan dari lendir sehingga bayi bernafas tanpa menghisap cairan lendir. Setelah hidung tampak di vulva , lubang hidung segera dibersihkan kepala dilahirkan secara perlahan-lahan. Jika kepala dilahirkan dengan cepat dapat terjadi perdarahan intrakranial, untuk menghindarinya biasanya dengan menggunakan forcep erygey’s atau neville barnes untuk kepala yang sudah lahir hal ini memungkinkan untuk mengontrol kecepatan lahirnya kepala.

Kepala ditarik ke bawah sampai batas hidung sehingga saluran nafas dapat dibersihkan dan oksigen dapat diberikan segera setelah bayi bernafas. Selanjutnya kepala dilahirkan dengan lambat, obat-obatan oksitosin diberikan pada ibu segera seteah bayi lahir.

Metode mauriceau digunakan untuk melahirkan kepala dimana terjadi kelambatan dari penurunan kepala, tehniknya yaitu dengan menunggangkan bayi apada lengan kiri, memasukan tiga jari kedalam vagina dan mencari mulut bayi, kemudian memasukan jari tengah ke dalam mulut dan kepala difleksikan. Jari tengah dan jari telunjuk tangan kanan disangkutkan pada bahu untuk digunakan sebagai tarikan. Jari tengah menekan oksiput untuk membantu fleksi, asisten menekan daerah supra pubik dengan sehalus mungkin kepala dilahirkan melalui jalan lahir, jalan nafas dibersihkan dan kelahiran kepala dilakuka dengan cara yang sama. Pada keadaan emergensi bidan dapat melakukan tehnik ini meskipun jarang dilakukan. Apabila pada praktek di masyarakat, bidan menemukan kakus dengan persalinan sungsang, bidan harus mengupayakan membawa ibu ke rumah sakit, mengingat bahaya yang dapat ditimbulkan dari persalinan tersebut.

LETAK LINTANG

Yaitu keadaan bila sumbu panjang janin hamper tegak lurus sumbu panjang ibu. Bila sumbu panjang tersebut membentuk sudut lancip, hasilnya adalah letak lintang oblik, yang biasanya terjadi sementara karena kemudian akan berubah menjadi posisi longitudinal / letak lintang pada persalinan. Di Inggris, letak lintang oblik ini dinyatakan sebagai letak lintang yang tidak stabil. Biasanya bahu berada diatas pintu atas panggul, kepala disalah satu fossa iliaka dan bokong pada fossa iliaka yang lain.

Etiologi

Penyebab utama :

1.Relaksasi berlebihan dinding abdomen akibat multiparitas yang tinggi

2.Janin prematur

3.Plasenta previa

4.Uterus abnormal

5.Cairan amnion berlebih

6.Panggul sempit

Wanita dengan paritas tinggi mempunyai kemungkinan 10x lebih besar dari nullipara. Relaksasi dinding abdomen pada perut gantung menyebabkan uterus jatuh ke depan, sehingga menimbulkan defleksi sumbu panjang bayi menjauhi sumbu jalan lahir, yang menyebabkan terjadinya posisi oblik / melintang.

Diagnosa

ØBiasanya mudah ditegakkan, bahkan sering hanya dengan inspeksi saja.

ØPada inspeksi ditemukan abdomen biasannya melebar dan fundus uteri membentang hingga sedikit diatas umbilicus

ØBagian bayi tidak ditemukan di fundus dan balotement kepala teraba pada salah satu fossa iliaka dan bokong di fossa iliaka yang lain

ØPada vaginal touché : teraba dada bayi dikenali dengan adanya rasa bergerigi dari tulang rusuk. Bila dilatasi semakin besar, scapula dan klavikula pada sisi thorax yang lain akan dapat dibedakan.

Proses persalinan

Kelahiran spontan bayi jelas tidak mungkin. Bila persalinan berlanjut sampai kontraksi uterus kuat dan terbentuk cincin kontraksi yang semakin lama semakin meninggi dan semakin nyata maka keadaan ini disebut letak lintang kasep. Jika tidak ditangani dengan benar maka akan terjadi rupture uteri.

Prognosis

Meningkatkan resiko maternal dan meningkatkan ancaman kematian pada bayi.

Penatalaksanaan

Secara umum, dimulainya persalinan aktif pada wanita dengan letak lintang sudah merupakan indikasi seksio sesarea. Sebeum persalinan / pada awal persalinan, dengan ketuban yang masih utuh, upaya versi luar layak dicoba. Karena baik kaki maupun kepala bayi tidak menempati segmen bawah rahim, insisi melintang rendah pada uterus mungkin akan menyulitkan ekstraksi bayi. Umumnya insisi vertical lebih disukai.

LETAK MUKA/ PRESENTASE MUKA

Pada presentasi muka, kepala berada dalam posisi hiperekstensi sehingga oksipt menempel pada punggung bayi dan dagu (mentum) menjadi bagian terbawah janin. Pada janin aterm, kemajuan biasanya terhalang oleh presentasi muka mentum osterior karena dahi janin tertekan simfisis ibu. Banyak presentasi mentum posterior yang berubah spontan menjadi presentasi mentum anterioir pada tahap akhir persalinan

Diagnosa

Presentasi muka didiagnosa melalui pemeriksaan dalam (vaginal touche) dan palpasi bagian muka yang jelas seperti mulut dan hidung, tulang pipi dan terutama tonjolan tulang orbita. Pemeriksaan radiologi menunjukkan kepala bayi dalam posisi hiperekstensi dan tulang-tulang muka yang berada pada atau sedikit dibawah pinti atas panggul merupakan gambaran yang cukup khas.

Etiologi

Penyebab sangat banyak dan factor apapun yang menyebabkan ekstensi atau menghalangi fleksi kepala seperti pada kasus-kasus luar biasa, pembesaran leher yang nyata atau lilitan tali pusat sekitar leher, janin anensefalus, panggul sempit atau janin besar. Pada wanita multipara, perut gantung adalah faktor predisposisi untuk presentasi muka.

Mekanisme

Beberapa gerakan utama pada presentasi muka yaitu penurunan kepala, putaran paksi dalam, fleksi dan gerakan tambahan seperti ekstensi dan putaran paksi luar. Kelahiran kepala jelas tidak mungkin terjadi kecuali bila bahu telah masuk panggul pada saat yang sama, yaitu kalau bayi sangat kecil atau sudah mengalami maserasi. Oksiput ada pada poros kepala yang lebih panjang. Dagu menghadap langsung ke posterior.

Persalinan pervaginam tidak mungkin terjadi kecuali dagu memutar ke anterior. Edema sering mengacaukan bentuk muka secara mencolok. Pada saat yang sama tengkorak mengalami molase yang nyata, yang ditandai bertambah panjangnya diameter oksipitomentalis kepala.

Penatalaksanaan

Persalinan pervaginam bisa berhasil jika panggul tidak sempit dan terjadi persalinan secara efektif. Pemantauan frekuensi denyut jantung janin sebaiknya dilakukan untuk menghindari kerusakan pada muka dan mata.

Usaha mengubah secara manual presentasi muka menjadi presentasi puncak kepala dengan rotasi manual atau dengan posisi dagu posterior persisten menjadi posisi mentum anterior dan kemudian versi podalik intena serta ekstraksi sangat berbahaya dan sebaiknya tidak dilakukan.

LETAK GEMELLI /PRESENTASE GANDA

Menumbungnya satu ekstremitas disisi bagian terbawah janin dan kedua bagian ini sekaligus berada didalam panggul.

Etiologi

Keadaan yang menghalangi oklusi sempurnapintu atas panggul oleh kepala bayi, termasuk persalinan prematur.

Prognosis

Kematian perinatal meningkat akibat persalinan prematur, prolapsus tali pusat dan tindakan obstetric yang traumatik.

Penatalaksanaan

Jika lengan menumbung disamping kepala, keadaan tersebut harus diawasi ketat apakah lengan keluar bersama dengan penurunan bagian terbawah janin. Jika gagal mengikuti penurunan tersebut / bila tampaknya menghalangi penurunan kepala, lengan yang menumbung tersebut secara perlahan-lahan harus didorong ke atas dan bersamaan dengan itu, kepala akan turun karena tekanan fundus uteri.

POSISI OKSIPUT POSTERIOR PERSISTEN

ØPaling sering mengalami rotasi anterior spontan yang diikuti persalinan tanpa komplikasi

ØPada awal persalinan, sekitar 15% janin berada dalam posisi oksiput posterior dan 5% tetap pada posisi ini saat kelahiran

ØKebanyakan kasus, persalinan biasanya dapat diselesaikan tanpa kesulitan berarti bila kepala sudah mencapai perineum

ØKemungkinan untuk persalinan pervaginam : menunggu kelahiran spontan, kelahiran dengan forcep dan oksiput tepat di posterior, rotasi oksiput dengan forcep ke posisi anterior dan kelahiran, rotasi manual ke posisi anterior diikuti oleh kelahiran spontan / dengan forcep

Persalinan spontan

Jika pintu bawah panggul luas dan muara vagina serta perineum cukup longgar akibat persalinan pervaginam sebelumnya, persalinan spontan yang cepat kerap kali terjadi.

Kelahiran dengan forcep

Penggunaan forcep dan episiotomi yang lebar memerlukan analgesia yang lebih sempurna daripada blok pudendal dab infiltrasi local perineum saja. Forcep dipasang bilateral sepanjang diameter oksipitomentalis. Seksio sesarea merupakan cara kelahiran yang tepat pada kasus-kasus seperti ini.

Hasil akhir

ØPersalinan memanjang 1 jam pada wanita multipara dan 2 jam pada nullipara.

ØPada persalinan pervaginam, terutama yang menggunakan alat, laserasi perineum yang menyertainya dihubungkan dengan morbiditas jangka panjang

ØApabila kelahiran dengan forcep sulit dilakukan, maka dilakukan seksio sesarea

Cara memperkirakan kehamilan anak kembar (gemelli)

Bagaimana cara memperkirakan kehamilan anak kembar (gemelli) ?. Kehamilan anak kembar dapat diperkirakan melalui tanda berikut:
1. Perut lebih besar dari usia kehamilan.
2. Meraba tiga bagian besar (bokong/kepala), dua bagian berdampingan, dan banyak bagian kecil.
3. Mendengar DJJ-denyut jantung janin (punctum maksimum dua tempat), dengan perbedaan denyut lebih dari 10 kali/menit.
4. Pada hasil rontgen, terlihat dua kerangka janin.
Letak janin dibagi menjadi situs (letak membujur/melintang), habitus (fleksi/defleksi), posisi (menentukan letak kepala), presentasi (menentukan bagian terendah [letak kepala, letak sungsang, atau letak lintang). Letak belakang kepala ditemukan pada 95% kehamilan karena sesuai dengan sumbu uterus. Fundus uteri merupakan tempat yang luas sehingga sesuai dengan bokong. Kepala merupakan bagian yang berat sehingga berada di bawah. Kepala bayi sesuai untuk pintu atas panggul (PAP). Jumlah janin dengan letak sungsang sebesar 3,5%, letak lintang 0,5%, dan punggung kiri dua kali lebih banyak daripada punggung kanan.
Kehamilan ekstrauterin biasanya tidak sampai aterm, tetapi pada bulan kedua dan ketiga, kehamilan ini akan terganggu. panda kehamilan ekstra-uterin yang lanjut meliputi bagian anak mudah sekali dipalpasi, denyut jantung janin lebih jelas, biasanya ada kelainan letak anak, ligamentum rotundum tidak ada perubahan, tumor uterus teraba selain bayi, uji oksitosin negatif (disuntik 2U pitosin dalam glukosa 5% IV uterus tidak berkontraksi), pemeriksaan per vagina, uterus tidak ada pembesaran. Melalui hasil rontgen, diketahui janin berada di rongga perut dan uterus di samping janin.
Keadaan umum ibu tentu sangat memengaruhi prognosis kehamilan dan persalinan. Ibu yang lemah atau sakit keras tentu tidak dapat diharapkan menyelesaikan persalinan.

PRESENTASE DAHI

Presentasi yang sangat jarang dijumpai. Didiagnosa bila bagian kepala janin yang berada diantara tonjolan orbita dengan ubun-ubun besar tampak pada pintu atas panggul.

Etiologi

Pada prinsipnya sama dengan presentasi muka. Presentasi dahi tidak stabil dan akan berubah menjadi presentasi muka atau oksiput.

Diagnosa

Dapat diketahui dengan palpasi abdomen bila oksiput atau dagu dapat diraba dengan mudah tapi pemeriksaan dalam (vaginal touche) juga penting dilakukan.

Mekanisme persalinan

Pada bayi yang sangat kecil dan panggul yang sangat besar, persalinan biasanya berlangsung dengan mudah. Tetapi pada bayi yang besar umumnya kelahiran sangat sulit. Diperlukan molase berat untukpersalinan pervaginam dengan presentasi dahi persisten secara khas akan menyebabkan deformitas kepala bayi. Kaput suksadenum terbentuk diatas dahi dan bisa begitu besar sehingga palpasi untuk identifikasi dahi tidak mungkin dilakukan.

Prognosis

Tergantung pada presentasi terakhir. Jika presentasi dahi persisten maka prognosis persalinan pervaginam jelek, kecuali bila bayi kecil atau jalan lahir sangat besar.

Penatalaksanaan

Pada prinsipnya sama dengan presentasi muka. Bila persalinan spontan berlangsung tanpa tanda gawat janin dan tanpa adanya kontraksi uterus yang sangat kuat, maka tidak diperlukan tindakan intervensi.